关于佛山市天进塑胶有限公司“5·14”生产安全事故调查报告

  2013年5月14日,在佛山市天进塑胶有限公司发生1宗生产安全事故,造成1人死亡,2人受伤。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令),区政府成立了由区安全监管局、区检察院、区监察局、高明公安分局、区总工会、区质监局等有关领导和人员组成的“5?14”事故调查组,并邀请高明区安全生产专家库马全红、简景杰、许雄益等3名高级工程师,对该起事故进行调查。调查组进入事故现场认真勘验,全面调查事故发生原因,认定事故的性质和事故责任,提出对事故责任者的处理意见,以及防范和整改措施。

  一、事故相关单位和车辆(设备)情况

  (一)事故相关单位情况

  1.佛山市天进塑胶有限公司(以下简称天进塑胶公司)位于佛山市高明区沧江工业园荷城街道富湾工业区,持有《企业法人营业执照》,法定代表人刘湛祥,经营范围生产经营PVC薄膜,人造皮革及其他塑胶制品等。

  2.广州宏启汽车运输服务有限公司(以下简称宏启运输公司)持有《企业法人营业执照》,地址广州经济技术开发区东江大道183号货检管理公司货检大楼四楼412房,法定代表人王桦炎,经营范围代办货物运输手续服务、运输信息咨询服务;普通货运,货物专用运输(集装箱)。

  (二)事故车辆(设备)基本情况

  发生事故的车辆为重型平板半挂车,有《中华人民共和国机动车行驶证》,车牌号码粤AD047挂,所有人广州宏启汽车运输服务有限公司,使用性质货运,品牌型号东岳牌ZTQ935QTJP,注册日期2009年8月14日,核定载质量30500KG,检验有效期至2013年8月。牵引车为重型半挂牵引车,车牌号码粤AC2971,所有人广州宏启汽车运输服务有限公司,使用性质货运,准牵引总质量为33000KG。

  二、事故发生经过和事故救援情况

  2013年5月14日下午,宏启运输公司安排一辆半挂货车(牵引车车牌粤AC2971,挂车车牌粤AD047挂)到天进塑胶公司装运PVC薄膜。货车司机(黄伟平)在天进塑胶公司仓管的安排下将挂车停在薄膜车间外面,并架好挂车支撑腿,开走牵引车头。随后,天进公司安排一辆叉车以及搬运工人往挂车上的货柜搬运PVC薄膜。

  16时23分,天进塑胶公司3名搬运工人往货柜装PVC薄膜时,挂车突然发生倾侧,导致货柜、叉车连带倾倒,造成3名工人受伤。天进塑胶公司工人马上拨打110、120,随后高明区人民医院赶到现场并将伤者送去医院进行救治。一名伤者经救治无效后死亡。

  事故发生后,高明区安全监管局麦炎新副局长以及高明公安分局、荷城街道办等部门有关领导和人员赶赴现场开展救援、现场勘查等一系列工作,事故现场得到及时妥当处置。

  三、事故人员伤亡和直接经济损失

  (一)事故造成的人员伤亡情况

  事故造成1人死亡,2人受伤,名单如下:

  1.死者廖雪芳,男,壮族,1984年3月1日出生,广西来宾人。

  2.伤者吕一坤,男,汉族,1978年8月25日出生,贵州思南人。

  3.伤者张金发,男,土家族,1978年8月17日出生,贵州德江人。

  (二)事故造成的直接经济损失情况

  经统计,事故直接经济损失约120万元。

  四、事故发生的原因和事故性质

  (一)事故发生的原因

  1.直接原因

  该半挂车(车牌粤AD047挂)装载货柜的位置不正确,在装载货物(PVC薄膜)过程中随着货物的不断增加,半挂车右侧支腿(以车辆前进方向为前方)支撑力不足,右侧支腿活动部分突然收缩,造成重心侧移使货柜连同半挂车向右侧倾翻,货柜在侧翻滚落时挂翻叉车,导致事故发生。

  2.间接原因

  (1)宏启运输有限公司未健全安全生产规章制度和操作规程,未健全隐患排查治理制度;未严格落实安全生产责任制度,对车辆的维护和检修不到位,未及时消除车辆安全隐患;未按规定对司机开展安全培训教育,致使司机不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

  (2)宏启运输有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责,未健全安全生产责任制,未健全安全生产规章制度和操作规程。

  (3)天进塑胶有限公司将搬运工作发包给不具备资质的个人,未按规定对搬运工人开展安全培训教育,未制定搬运操作规程,未健全外来车辆管理制度,未落实对外来车辆现场管理。

  (4)司机黄伟平未认真检查车辆状况,停车后未认真检查半挂车支撑装置情况。

  综合上述原因,宏启运输有限公司未严格落实安全生产责任制,未健全安全生产规章制度和操作规程,未健全隐患排查治理制度,对车辆的维护和检修不到位,未及时消除车辆安全隐患,未按规定对司机开展安全培训教育;宏启运输有限公司主要负责人未依法履行安全生产管理职责;天进塑胶有限公司未严格落实安全生产责任制,未健全安全生产管理制度和操作规程,未按规定对搬运工人开展安全培训教育,未落实对外来车辆现场管理。司机黄伟平未认真检查车辆状况,停车后未认真检查半挂车支撑装置情况。该半挂车(车牌粤AD047挂)装载货柜的位置不正确,在装载货物(PVC薄膜)过程中随着货物的不断增加,半挂车右侧支腿(以车辆前进方向为前方)支撑力不足,右侧支腿活动部分突然收缩,造成重心侧移使货柜连同半挂车向右侧倾翻,货柜在侧翻滚落时挂翻叉车,是导致这起生产安全事故的主要原因。

  (二)事故性质

  事故调查组认为,该事故是1宗生产安全事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三条的规定,本次事故导致1人死亡,2人受伤,直接经济损失约120万元,事故等级定为一般生产安全事故。

  五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

  (一)事故责任的认定

  1. 宏启运输有限公司未健全安全生产规章制度和操作规程,未健全隐患排查治理制度;未按规定对司机开展安全培训教育,致使司机不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程;未严格落实安全生产责任制度,对车辆的维护和检修不到位,未及时消除车辆安全隐患。在装载货物过程中,该半挂车(车牌为粤AD047挂)右侧支腿(以车辆前进方向为前方)支撑力不足,右侧支腿活动部分突然收缩,造成重心侧移使货柜连同半挂车向右侧倾翻,货柜在侧翻滚落时挂翻叉车,导致事故发生,宏启运输有限公司对事故发生负有主要责任。

  2. 宏启运输有限公司主要负责人王桦炎未依法履行安全生产管理职责,未健全安全生产责任制,未健全安全生产规章制度和操作规程。宏启运输有限公司主要负责人王桦炎对事故发生负有责任。

  3. 天进塑胶有限公司将搬运工作发包给不具备资质的个人,未按规定对搬运工人开展安全培训教育,未制定搬运操作规程,未健全外来车辆管理制度,未落实对外来车辆现场管理。天进塑胶有限公司对事故发生负有间接责任。

  4. 司机黄伟平未认真检查车辆状况,停车后未认真检查半挂车支撑装置情况,对事故发生负有责任。

  (二)对责任单位及事故责任人的处理建议

  1.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,建议安全监管部门依法对宏启运输有限公司作出罚款的行政处罚。

  2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定,建议安全监管部门依法对天进塑胶有限公司作出罚款的行政处罚。

  3.根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定,建议安全监管部门依法对宏启运输有限公司主要负责人王桦炎作出罚款的行政处罚。

  4.按照事故“四不放过”原则,建议宏启运输有限公司根据公司有关管理规定,对司机黄伟平进行处理。

  六、事故防范和整改措施

  为了认真吸取事故教训,贯彻落实“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,防止类似事故的发生,提出以下防范和整改措施:

  1.要进一步落实安全生产责任制。进一步明确各岗位安全生产管理职责,健全安全生产规章制度和操作规程,并教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

  2.加强发包项目的安全管理。不得将生产经营项目发包给不具备资质的单位或者个人,要加强对承包单位资质的审查,与承包单位签订专门的安全生产管理协议,或者在合同中约定各自的安全生产管理职责。

  3.加强对外来作业人员、车辆的安全管理。建立健全外来人员、车辆的管理制度,书面告知外来人员应当遵守的有关制度、危险因素、防范措施以及其它安全生产注意事项,加强对作业现场的安全管理,及时制止违规违章行为。

  4.要加强安全生产事故隐患排查治理。建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度,落实事故隐患排查治理工作,建立健全隐患排查治理档案

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