为进一步健全佛山市多层次医疗保障体系，切实减轻人民群众医疗费用负担，经佛山市人民政府同意，按照“政府指导、商业运作、自愿参保、保本微利、自负盈亏”的原则，佛山市正式将城市定制型商业医疗保险“平安佛医保”升级为“健康·佛医保”，于2023年3月21日正式上线。
发布会现场
“健康·佛医保”作为“平安佛医保”的“2.0版”，不仅全面延续了之前的优良传统，更是在多个方面进行了“变革性”升级，将给予参保人更好更坚实的保障。如果您是“平安佛医保”的参保人，请赶快关注“健康佛医保”微信公众号或通过其它渠道续保！如果您是在佛山的外地基本医保参保人，也请您关注新增的“4类参保人群”，很可能您已属于新纳入参保范围的幸运者！
发布会现场
签约现场
一、参保人群范围
为了将更多的佛山市民（含“外地基本医保参保人”）纳入“健康·佛医保”这把“温暖大伞”的保护之下，经过认真调研和充分论证，“健康·佛医保”在“佛山市基本医疗保险参保人员”基础上新增了4类人员：
1.在其他统筹地参加基本医疗保险的佛山市户籍居民。例如：佛山市户籍居民在外地上班并参加了基本医保的人员、拥有佛山市户籍外地退休职工。
2.在其他统筹地参加基本医疗保险且截止至2023年3月31日持有有效佛山居住证的新市民；
3.经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员；
4.其他医疗保障制度予以保障的人员。
对于上述5类人员，我们依然延续之前的“零门槛”投保政策。符合上述条件之一的人员，不限投保年龄、不限既往症，均可参保。
二、保费标准
2023年保费标准仍为185元/人/年，延续了原“平安佛医保”3年一直坚持的标准。参保人花少量的钱，就可以拥有最高保额达300多万元的商业医疗保险，具有极高的性价比。
三、参保时间及保险期限
参保时间：2023年3月21日至2023年4月30日。
保险期限：2023年1月1日至2023年12月31日。（参保人享受的待遇将追溯至2023年1月1日）
四、参保方式
参保人可通过以下方式办理参保：
（二）微信扫码（地铁、公交、楼宇、海报等“健康佛医保”官方宣传广告或媒体广告中的二维码）；
（四）联系身边的承办保险公司保险代理人。
通过以上方式，参保人根据参保指引使用银行卡或微信支付实时为本人或符合投保条件的直系亲属参保人（父母、配偶及子女）办理参保缴费。建议参保人同时为家人办理参保，给全家一份安心的保障。我市基本医疗保险参保人，可以使用医保个账替本人和家人缴费。
五、参保人权益
2023年度“健康·佛医保”将为参保人提供以下八项待遇保障，重点解决参保人因自费项目、高额医疗费用，特别是患恶性肿瘤等重大疾病负担过重问题。
（一）实行医保目录范围内个人负担医疗费用高额补偿。对参保人投保年度内住院（含家床）、门诊特定病种发生医保目录范围内的个人负担合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销80%，年度累计最高报销限额100万元。
（二）将医保目录范围外个人自费费用纳入报销范围。对参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构住院以及急诊或抢救住院治疗发生的医保目录范围外的个人自费合规医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额100万元。
（三）癌症特药保障。“健康·佛医保”包含了25种恶性肿瘤高值自费药的保障，包含癌症化疗药、靶向药、免疫制剂、海外特殊药品等。参保人进行肿瘤类病种治疗投保年度内使用上述自费药累计在1万元以上、30万元（含）以下部分报销90%。
（四）超高额医疗费用补偿最低90%。参保人投保年度内发生的经基本医保、大病保险和商业补充医疗保险费用三项补偿后的医保目录范围内合规医疗费用，累计在8万元以上、25万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销90%。25万元以上、100万元（含）以内的部分（不含年度累计起付标准部分），报销100%。
（五）提供28种重度重大疾病保险金。参保人投保年度内（无等待期），经二级及以上医院确诊初次罹患28种重度疾病（详见《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》）（不包括恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、轻度脑中风后遗症3种轻度疾病）的，一次性给付1万元重度重大疾病保险金，对该参保人该项保险责任终止。
（六）提供121种罕见病保险金。参保人投保年度内（无等待期），经二级及以上医院初次确诊121种罕见病（详见《关于公布第一批罕见病目录的通知》国卫医发〔2018〕10号）的，一次性给付1万元罕见病保险金，对该参保人该项保险责任终止。
（七）连续参保人员的无理赔优待。连续投保3年“健康·佛医保”且未发生理赔的参保人投保年度内在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的医保目录范围内、外的个人负担合规医疗费用纳入报销的起付线分别下调2000元。
（八）普通门诊个人高额医疗费用补偿。参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构发生的普通门诊个人负担的高额医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额10万元。
其中前6项是在2022年版“平安佛医保”基础上进行了有力提升，第7项和第8项是2023年“健康·佛医保”新增的保障待遇。更详细的待遇解读，参保人可参阅《佛山市城市定制型商业医疗保险“健康·佛医保”待遇责任细则（2023年版）》。
六、2023年度“健康·佛医保”调整和优化
“健康·佛医保”围绕支出范围、待遇保障、适用范围等三个方面，对比2022年“平安佛医保”的待遇方案进行了全方位的提升，可归纳为“一稳二强三优四扩五增六提升”6方面共21条措施。
（一）稳定参保标准不变。
“健康·佛医保”参保标准不变，依然是185元/人年，但待遇保障和服务都得到进一步的优化提升。
（二）强化两方面的支撑能力。
1.强化承保机构能力
从上一承保期的1家保险公司独家承保，“健康·佛医保”通过遴选引入6家实力强的保险公司设立共保体，进一步增强项目的筹资能力、抗风险能力和优质服务能力。
2.强化独立可持续运营能力
项目提出明确的运营目标，有利于增强项目的可持续性，建立科学合理的管理机制，确保项目依法依规运营。
（三）优化了三项待遇保障机制。
1.优化了罕见病保险金保障机制
优化了动态调整机制，对比增加“后续政府部门官方公布的新增罕见病病种，则自动纳入保障范围”，实现了罕见病目录的自动动态调整。
2.优化了恶性肿瘤自费药品目录动态调整机制
重新制定了恶性肿瘤自费药目录动态调整机制，构建一个更为有效，公平、覆盖更全的药品目录，实实在在的让参保人获益。
3.优化了服务医药机构遴选机制
重新制定了服务医药机构遴选机制，构建了一个科学、严谨、合理的医药机构准入标准，让参保人使用药品更加便捷、安全。
（四）扩展了四类参保人群。
将佛山户籍外地参保人、符合条件的新市民、见义勇为人士以及符合制度保障的人员纳入保障范围。
（五）新增五类待遇保障。
1.增加海外特药保障
新增10种海外特药保障，可报销患者在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的国外上市但国内未上市、且必须使用的临床急需进口药品，最高赔付金额达26.1万元。
2.增加连续参保人员的无理赔优待
新增起付线下调保障，连续投保3年“健康·佛医保”（含投保“平安佛医保”年限）且未发生理赔的参保人投保年度内在市内发生的住院、门诊特定病种费用或转诊备案、异地备案参保人在备案地定点医疗机构住院、门特发生的医保目录范围内、外的个人负担合规医疗费用纳入报销的起付线分别下调2000元。
3.增加普通门诊个人高额医疗费用补偿
新增普通门诊个人高额医疗费用补偿，年度累计最高报销10万。参保人投保年度内在佛山市内定点医疗机构或转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在投保年度备案有效期内在备案地医疗机构发生的普通门诊个人负担的高额医疗费用累计2万元（含）以上的部分报销60%，年度累计最高报销限额10万元。
4.增加自行前往异地就医医保目录范围内个人负担医疗费用补偿
新增异地就医医疗费用纳入报销范围，自行前往市外定点医疗机构就医参保人或转诊备案、长住（驻）异地备案的参保人在非备案地/非转诊地定点医疗机构就医发生的医保目录范围内的个人负担的合规医疗费用从不纳入提升到30%纳入报销费用范围。
5.增加自行前往异地就医医保目录范围外个人自费费用补偿
新增异地就医医疗费用纳入报销范围，自行前往市外定点医疗机构就医参保人或转诊备案、长住（驻）异地备案的参保人在非备案地/非转诊地定点医疗机构就医发生的医保目录范围外的个人负担的合规医疗费用从不纳入提升到30%纳入报销费用范围。
（六）提升六项原有待遇保障报销力度。
1.“提”升三项医保目录范围内个人负担医疗费用待遇保障
一是提升一次性材料纳入范围，从90%提升到100%纳入；
二是提升透析医用材料报销范围，从300元（含）以上纳入报销调整为所有单价的医用材料全部纳入；
三是提升中医及民族医诊疗类项目报销范围与限额，报销范围从70%提升到100%，取消1000元限额。
2.“提”升两项超高额医疗费用补偿待遇保障
一是提高参保人25-50万的报销比例，从原来的90%提高到了100%；二是单项待遇保障责任报销限额提高到90.3万。
3.“提”升医保目录范围外费用补偿待遇保障
医保目录范围外提升了PET-CT检查项目报销限额。
以上就是今年“健康·佛医保”保障待遇的升级调整情况。
七、参保待遇的追溯
今年虽然3月份才开启“健康·佛医保”的参保工作，但大家也不用担心，“健康·佛医保”将以高度的责任心，对参保人2023年1月1日以来发生的待遇进行“主动追溯”。承办保险机构会通过电话、短信的形式主动通知参保人进行待遇申请，补交相关资料，完成待遇支付。2023年“健康·佛医保”征缴结束后，将加快完成待遇追溯工作，敬请参保人留意。具体安排如下：
（一）佛山市基本医疗保险参保人。
在本市医保定点医疗机构住院,或在门诊特定病种选定定点医院进行就医并完成基本医保结算。
（二）其他统筹地区的基本医疗保险参保人。
2023年“健康·佛医保”征缴结束后，需通过“健康佛医保”微信公众号提交理赔资料进行申请。
（三）其他情况。
符合恶性肿瘤自费药补偿、28种重度重大疾病保险金、121种罕见病保险金待遇赔付责任的参保人需通过“健康佛医保”微信公众号提交理赔资料进行申请。
八、结算方式
2023年4月1日“健康·佛医保”将启用新系统进行“一站式”理赔结算，实现零垫付零跑腿，“出院即报销”，让群众省时又省心。其它情况我们将采取线下零星报销的方式。
九、承保公司
“健康·佛医保”项目由全新的“共保体”运营。主承保公司为中国人寿保险股份有限公司广东省分公司，其他5家承保公司为：中国人民财产保险股份有限公司广东省分公司、中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司、中国平安财产保险股份有限公司广东分公司、泰康养老保险股份有限公司广东分公司、太平养老保险股份有限公司广东分公司为共同承保公司。
十、服务方式
（一）服务热线。
“健康·佛医保”咨询热线电话：82228222。
（二）服务网点。
全市共有49个服务网点，遍布全市五区，由驻点人员提供现场咨询及协助投保服务。具体地址请参阅“健康佛医保”微信公众号或“佛山医疗保障”微信公众号。
粤公网安备 44060802000036号
